Commissie Antimicrobiële Middelen (CAM)

 

Formulier voor indienen van een protocol t.a.v. voorschrijven antimicrobiële middelen

 

Geachte collega,

 

Het is gewenst dat protocollen die op ODIN geplaatst worden én waarin antimicrobiële middelen gebruikt worden, in overeenstemming zijn met het lokale antibioticabeleid zoals te vinden is op www.mumc.swabid.nl en dat het gedeelte over antimicrobiële middelen door de CAM geaccordeerd is. In verband met deze beoordeling door de CAM wordt u verzocht dit formulier ingevuld te sturen naar de CAM, te samen met de gevraagde documenten.

 

Met vriendelijke groet,

 

Namens de  Commissie Antimicrobiële Middelen (CAM), Maastricht UMC+

L.C. van Balen, secretaris (lieke.van.balen@mumc.nl)

S.H. Lowe, voorzitter (SH.Lowe@mumc.nl)

 

1: Titel van het protocol:

 

 

 

1: Op ODIN is nagegaan of er een vergelijkbaar protocol is

(zowel binnen uw vakgroep als bij andere vakgroepen)?                                   Ja / Nee

 

2: Is / zijn er op ODIN vergelijkbare protocollen?                                                  Ja / Nee

Bij ja, graag een kopie van de proctocollen toevoegen

 

3: Wat is de reden voor indienen van het protocol? (kruis aan wat van toepassing is)

            Er is in het MUMC geen bestaand protocol; dit is een nieuw protocol; Ga naar vraag 4

            Vernieuwen / wijzigen van bestaand protocol in het MUMC

            Anders, te weten: ……….

 

Indien van toepassing, graag een kopie van het bestaande protocol toevoegen.

 

4: Indien dit voor het MUMC een nieuw protocol is,

            Is er op www.SWAB.nl een vergelijkbaar protocol/antibiotica advies?  Ja / Nee

            Heeft uw beroepsgroep een landelijk protocol?                                        Ja / Nee

            Is er internationaal een vergelijkbaar protocol?                                         Ja / Nee

            Is er in een Nederlands ziekenhuis een vergelijkbaar protocol?            Ja / Nee

            Anders, te weten: …….

 

Bij ja, graag een kopie van protocollen van elders toevoegen.

 

5: Indien dit een wijziging van een bestaand ODIN / MUMC protocol is,

            Wat is de datum van het vorige protocol: ……………….

            Wat zijn de wijzigingen ten op zichte van het vorige protocol?

 

Graag kopie van het bestaand protocol toevoegen (zie vraag 3) en

wijzigingen t.o.v. eerder protocol in een addendum toevoegen

 

6: Wat zijn de literatuur referenties waarop dit nieuwe of gewijzigde protocol is gebaseerd?

 

            Graag referenties in addendum toevoegen

 

7: Welke is / zijn de doorslaggevende referentie(s)?

 

Op de literatuurlijst apart vermelden