Bij continue infusie (=voorkeur):

• Start met oplaaddosering van 20 mg/kg met een maximum van 2000mg ongeacht nierfunctie.
• Bij een klaring <80 ml/min dient de onderhoudsdosering aangepast te worden. Zie doseertabel.
• Vervolg met continue toediening direct na oplaaddosering.
• Onderhoudsdosering:35 mg/kg/dag met een maximum van max. 3500 mg/dag. Doseringen worden op geleide van spiegels aangepast.
• Patiënt wordt ingesteld op AUC (oppervlakte onder de curve) op basis van tussenspiegels. Zie onder aan de pagina ‘Aanvullende informatie’ over instellen op AUC.
• Bij normale nierfunctie: afname tussenspiegel op 2e dag van de behandeling.
• Bij patiënten met nierfunctiestoornissen dienen spiegels z.s.m. te worden afgenomen (topspiegel 1-2 uur na inlopen oplaaddosering).
• Gedurende de gehele behandelduur zijn vervolgspiegels nodig. Frequentie is afhankelijk van de stabiliteit van de nierfunctie en op advies van de apotheek.
• Ook in geval van een gewicht ≥100 kg worden de hierboven vermelde doseringen en maximale doseringen aangehouden. Bij twijfel en/of extreme afwijkingen is het advies om met de apotheek te overleggen. 

Doseringstabel vancomycine continu

Bij intermitterende dosering volwassenen: 

• Oplaaddosering 30 mg/kg met een maximum van 2000mg.    
• Bij normale nierfunctie: vervolgdosering 2x daags 17,5 mg/kg te starten ongeveer 8-12 uur na oplaaddosering.         
• Instellen gebeurt op basis van dalspiegels. Topspiegel alleen voor kinetische berekeningen, in principe éénmalig.
• Bij normale nierfunctie:
  • Top- en dalspiegel 24-48 uur na oplaaddosering.
• Bij verminderde nierfunctie:
  • Topspiegel na 1e gift en dalspiegel vóór 2e gift.
• Topspiegel: 1-2 uur na inlopen infuus
• Dalspiegel: vlak vóór volgende gift.
• Advies wordt gebaseerd op berekende AUC.
• Streefwaarden intermitterende toediening:
  • Topspiegel: (=1-2 uur na gift): 20-40 mg/L.
  • Dalspiegel (= vlak voor volgende gift): 10-20 mg/L.

Streefwaarden spiegels: 

• Streefwaarde AUC:  400 - 600 mg*h/L.
• Topspiegel bij intermitterende dosering 20-40 mg/L.
• Dalspiegel (= vlak voor volgende gift) bij intermitterende dosering: 10-15 mg/L.

Doseringen bij dialyse: 

Zie Monografie Vancomycine kopje nierfunctievervangende therapie. 

Aanvullende informatie betreffende instellen op AUC:

Een AUC van  500 – 600 mg*h/L kan overwogen worden bij: 

• IC patiënt
• Neutropenie
• Sepsis
• Meningitis
• Endocarditis
• Osteomyelitis
• Endophtalmitis
• (Overige) biofilm geassocieerde infectie (Bijv. S. aureus / CNS)

Dit komt overeen met een spiegel bij continue infusie van ongeveer 21-25 mg/L. 

Een AUC van 400 – 500 mg*h/L is waarschijnlijk voldoende bij:  

• Bacteriëmie zonder tekenen van sepsis en zonder verdenking op weefselinvasie en/of biofilm geassocieerde infectie.
• Thuisbehandeling van een niet acuut zieke patiënt met andere indicaties dan bij de hoge streefwaarde vermeld staat.

Dit komt overeen met een spiegel bij continue infusie van ongeveer 17-21 mg/L.